STROKE

Senin, 16 Agustus 2010

DEFINISI

Definisi stroke (WHO, 1996) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular.

JENIS STROKE

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke, semuanya berdasarkan atas gambaran klinik, patologi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya. Perlunya kliasifikasi yang berbeda-beda berdasarkan karena setiap jenis stroke mempunyai cara pengobatan. preventif dan prognosa yang berbeda. Klasifikasi modifikasi Marshall.

I. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya

1. Stroke Iskemik

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Trombosis serebri

c. Embolia serebri

2. Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intra serebral

b. Perdarahan subarakhnoid

II. Berdasarkan pertimbangan waktu

1. T I A
2. Stroke – in – evolution
3. completed stroke

III. Berdasarkan sistem pembuluh darah

1. sistem karotis
2. sistem vertebrobasiler

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko bagi stroke ialah kelainan atau penyakit yang membuat seseorang lebih rentan terhadap serangan stroke.

Faktor-faktor resiko yang kuat (mayor)

1. Tekanan darah tinggi (hipertensi)
2. Penyakit jantung
   1. Infark miokard
   2. Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri
   3. Penyakit katup jantung
   4. Gagal jantung kongestif
3. Sudah ada manifestasi arterosklerosis secara klinis
   1. Gangguan pembuluh darah koroner (angina pectoris)
   2. Gangguan pembuluh darah karotis
4. Diabetes melitus
5. Polisitemia
6. Pernah mendapat stroke
7. Merokok

Faktor-faktor resiko yang lemah (minor)

1. Kadar lemak yang tinggi di darah
2. Hematokrit yang tinggi
3. Kegemukan
4. Kadar asam urat tinggi
5. Kurang gerak badan/olahraga
6. Fibronogen tinggi

DIAGNOSIS STROKE

Untuk mendiagnosis stroke, konsensus nasional pengolahan stroke di Indonesia, 1999, antara lain mengemukakan hal berikut :

-   Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis

-   CT-Scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan

jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi serta menyingkirkan lesi non vaskuler.

-   Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus

-   MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke secara lebih tajam.

-   Neurosonografi dilakukan untuk mendeteksi adanya stenosis pembuluh darah

ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu evaluasi diagnostik, etiologik,

terapi dan prognostik.

1. Anamnesis

Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini timbul dengan sangat mendadak, sedang bekerja atau sewaktu istirahat. Selain itu perlu ditanyakan  faktor-faktor resiko yang menyertai stroke. Ditanyakan pula riwayat keluarga dan adanya penyakit lain.

2. Pemeriksaan Fisik

Langkah pertama lakukan pemeriksaan fungsi vital, seperti tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu. Juga tentukan kesadaran yang ditentukan menurut skor dengan Skala Glasgow Coma Scale. Manifestasi klinik stroke sangat tergantung pada daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan fungsi daerah otak tang menderita iskemia. Pemeriksaan neurologis,  pada stroke hemisferik saraf otak yang sering terkena adalah N. VII dan N.XII,  pasien akan bicara pelo dan adanya deviasi lidah. Pada stroke vetebrobasiler akan ditemukan kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu disertai vertigo, diplopia, dan gangguan bulbar. Pemeriksaan motorik, hampir selalu terjadi hemiperesis. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan sensorik, refleks fisiologis dan patologis, dan kelainan fungsi luhur.

Mengenal manifestasi stroke yang sangat ringan adalah lebih penting daripada mengenal hemiparesis yang sudah jelas. Manifestasi stroke yang paling ringan sering berupa gangguan ketangkasan gerak maka dari itu urutan pemeriksaan susunan motorik sebagai berikut :

1. Pemeriksaan ketangkasan gerak
2. Penilaian tenaga otot-otot
3. Penilaian refleks tendon
4. Penilaian refleks patologis, seperti:

Refleks babinski

Refleks opppenheim

Refleks gordon

Refleks schaefer

Refleks gonda dan lain-lain

3. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

1. Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, lekosit, hitung jenis, trombosit, masa

perdarahan dan pembekuan, laju endap darah

1. Ureum, kreatinin, fungsi hati, urin lengkap
2. Gula darah sewaktu, puasa, 2 jam setelah makan, kolesterol total, HDL, LDL,

trigliserid, asam urat.

1. Bila perlu, elektrolit (natrium, kalium) dan gas darah
2. Elektrokardiografi

Pemeriksaan radiologi.

1.   CT-Scan otak. Segera memperlihatkan perdarahan intra serebral. Merupakan

pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan

ekstensi lesi.

1. MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke secara lebih tajam.
2. Rontgen toraks.

PATOFISIOLOGI

Stroke Iskemik

Stroke iskemik adalah yang paling sering terjadi. Hal ini sering terjadi ketika thrombus terbentuk dan mengakibatkan hambatan pada arteri di otak. Jika hal ini terjadi sel-sel otak (neuron) tidak memiliki cukup energi sehingga dapat berhenti bekerja, jika arteri terhambat selama beberapa menit sel-sel otak akan mati.

Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron. Disamping itu terjadi pula perubahan-perubahan dalam milliu ekstra seluler, karena peningkatan pH jaringan serta kadar gas darah, keluarnya zat neurotransmitter (glutamat) serta metabolisme sel-sel yang iskemik, disertai kerusakan blood brain barrier. Seluruh proses ini merupakan perubahan yang terjadi pada stroke iskemik.

Stroke Hemoragik

Menurut WHO, dalam internasional stasticial classification of disease and related

health problem 10 th revision, stroke hemoragik dibagi atas :

1. Perdarahan Intra Serebral (PIS)
2. Perdarahan Sub Arakhnoid (PSA)

Perdarahan Intra Serebral

70% kasus PIS terjadi di kapsula interna 20% di  fossaposterior (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (diluar kapsula interna). Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan edema dalam jaringan otak disekitar hematoma. Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematoma dan edema pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak dan menyempitkan/ menyumbatnya, sehingga terjadi puka iskemi pada jaringan yang dilayaninya. Maka gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi otak, kompresi pembuluh darah otak/iskemi dan akibatnya kompresi pada jaringan otak lainnya.

Perdarahan Sub arakhnoid

PSA adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah kedalam ruangan subarakhnoid

PSA sering terjadi disebabkan karena abnormalitas arteri yang ada di basal otak, keadaan ini disebut cerebral aneurysms. Terdapat daerah pada arteri yang menjadi bengkak/udem, kemudian semakin parah, dinding pembuluh darah  menjad lemah sehingga akhirnya ruptur.

PENATALAKSANAAN

Stroke iskemik

1. Trombolisis

2. Antikoagulan heparin / Low Molecular Weigth Heparin

3. Asetosal (asam asetil salisilat) dapat dibeikan dalam 48 jam pertama

4. Obat hemoreologik (misalnya pentoksifilin)

5. Neuroprotektor

Stroke hemoragik

a. Perdarahan intraserebral

1. Mengobati penyebabnya

2. Menurunkan tekanan intracranial yang meninggi

3. Neuroprotektor dapat diberikan

4. Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan GCS  > 4, hanya dilakukan pada pasien dengan :

1. Perdarahan serebelum dengan diameter > 3 cm (kraniotomi dekompresi)

2. Hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum (VP

shunting).

3. Perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian tekanan

intracranial akut dan ancaman herniasi.

b. Perdarahan subarakhnoid

1. Nimodipin untk mencegah vasospasme.

2. Tindakan bedah, jika terjadi pecahnya aneurisma dan adanya komplikasi hidrosefalus obstruktif.